Formular Consimțământ Informat & Chestionar de Siguranță

CHESTIONAR DE SIGURANȚĂ & CONSIMȚĂMÂNT INFORMAT

Document obligatoriu de informare prealabilă a clientului înainte de aplicarea procedurilor de întreținere corporală

Nume și Prenume Client:

Telefon Contact:

Data Nașterii / Vârstă:

1. Verificare Prealabilă a Contraindicațiilor Fizice & Tehnice

Întrebare de Siguranță / Condiție Fizică Declarată	DA	NU
1. Aveți stimulator cardiac (Pacemaker), stenturi cardiace recente sau alte dispozitive electronice medicale implantate? (Contraindicație absolută la BEM / REM)	[ ]	[ ]
2. Aveți tije metalice, proteze sau implanturi chirurgicale mari? (Dacă DA, precizați zona anatomică: ........................................................)	[ ]	[ ]
3. Sunteți însărcinată (sau alăptați)? (Contraindicație de procedură pe BEM / REM)	[ ]	[ ]
4. Aveți febră, stare gripală acută, pusee inflamatorii acute sau hemoragii active?	[ ]	[ ]
5. Suferiți de hipertensiune arterială severă decompensată (netratată) sau tulburări severe de ritm cardiac?	[ ]	[ ]
6. Prezentați leziuni deschise ale pielii, arsuri sau eczeme contagioase pe zona de masaj?	[ ]	[ ]

Întrebare de Siguranță / Condiție Fizică Declarată

1. Aveți stimulator cardiac (Pacemaker), stenturi cardiace recente sau alte dispozitive electronice medicale implantate? (Contraindicație absolută la BEM / REM)

[ ]

2. Aveți tije metalice, proteze sau implanturi chirurgicale mari? (Dacă DA, precizați zona anatomică: ........................................................)

[ ]

3. Sunteți însărcinată (sau alăptați)? (Contraindicație de procedură pe BEM / REM)

[ ]

4. Aveți febră, stare gripală acută, pusee inflamatorii acute sau hemoragii active?

[ ]

5. Suferiți de hipertensiune arterială severă decompensată (netratată) sau tulburări severe de ritm cardiac?

[ ]

6. Prezentați leziuni deschise ale pielii, arsuri sau eczeme contagioase pe zona de masaj?

[ ]

Verificare Parametri Pre-Sesiune (Completat de Ghid): Tensiune Arterială (TA): ______ / ______ mmHg | Puls: ______ bpm

2. Declarație de Consimțământ Informat & Asumare Responsabilă

Subsemnatul/a, declar prin prezenta că am fost pe deplin informat/ă de către operatorul Cherciu Ionel cu privire la specificul procedurilor de întreținere corporală din cadrul cabinetului (Bioenergomobilizare FOHOW BEM 3.0, Terapie REM FH-F621 Terahertz, Centuri termomagnetice cu turmalină și evaluare de teren NLS).

Am înțeles și accept în mod expres următoarele:

Procedurile efectuate au ca scop întreținerea corporală, relaxarea musculară, deblocarea circulației energetice pe meridiane și refacerea homeostaziei conform codului CAEN 9604;
Aceste servicii NU reprezintă acte medicale alopate, NU stabilesc diagnostice clinice și NU înlocuiesc investigațiile sau tratamentele prescrise de medicii specialiști;
Răspunsurile furnizate la chestionarul de mai sus sunt reale și complete; nu am omis nicio afecțiune sau dispozitiv implantat care ar putea constitui un risc pentru starea mea fizică;
Voi respecta recomandările post-procedură comunicate de Ghid (hidratare adecvată, evitarea dușului/aerului rece timp de 6-8 ore după masajul BEM).

Semnătura Clientului:

Data: ______ / ______ / 202___

Confirm că am citit, am înțeles și sunt de acord

Operator Întreținere Corporală / Ghid:

Timișoara, Cabinet Holistic Integrat

Cherciu Ionel
- operator întreținere corporală -
- ghid ascensiune morfogenetică -